Москва, Новинский б-р, 20 а, стр. 9
Записаться на прием
+7 (499) 229-29-99
Москва, Новинский б-р, 20 а, стр. 9

9:00 – 21:00 без выходных
Главная / Заполнить документы онлайн

Заполнить документы онлайн

Введите Ваши персональные данные

E-mail необходим для получения результатов анализов и необходимой для Вас информации.
Согласие на рассылку указывается только при визите в клинику.

Ваши данные не хранятся на сайте и обрабатываются с учетом соглашения об обработке персональных данных.

Заполните анкету о здоровье

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания сердца
Инфаркт миокарда
Наличие кардиостимулятора
Заболевания сосудов
Инсульт
Повышение или понижение артериального давления
Заболевания легких
Бронхиальная астма
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания печени
Заболевания почек
Заболевания щитовидной, паращитовидной и других желез
Сахарный диабет
Онкологические заболевания (или подозрения на онкологические заболевания)
Травмы
Сотрясение головного мозга
Эпилепсия и др.заболевания центральной и периферической нервной системы
Заболевания крови
Нарушение свертываемости крови
Заболевания ЛОР-органов (уха, горла, носа, гайморовых пазух)
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Заболевания костной системы, суставов
Заболевания кожи
Нейродермит
Грибковые заболевания (были, есть)
Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)
Была длительная необъяснимая лихорадка
Бывают длительные боли в горле или затрудненное глотание
Периодически появляются багровые или красные участки на коже, сыпь
Ночная потливость
Дисбактериоз кишечника, диарея
Беспричинные головные боли
Отмечается значительная потеря веса за последние 6 месяцев
Венерические заболевания
Являетесь ли Вы донором
Проводились инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев
Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, вибрации и т.д.) и другими вредными воздействиями
Бывает головокружение, потеря сознания, отдышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов
Реакция на внутривенное введение лекарственных препаратов (головокружение, головная боль, другое)
Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты
Проводилось лечение иных заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы
Проводилось исследование на ВИЧ
Укажите когда: 
Проводились переливания крови
Укажите когда: 
Инфекционные заболевания
Укажите когда: 
Последнее общемедицинское обследование проводилось в  году
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
На местные анестетики
На антибиотики
На сульфаниламиды
На препараты йода
На гормональные препараты
На другие лекарственные препараты
На пищевые продукты
На пыльцу и растения
На шерсть животных
На другие вещества
ДЛЯ ПАЦИЕНТОК
Беременны ли Вы
Являетесь ли Вы кормящей матерью
Имеется ли нарушение менструального цикла, климакс
Постоянно или периодически принимаете противозачаточные препараты
Последнее посещение врача-гинеколога в 

Я искренне ответил(а) на пункты анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:

ОЗНАКОМИТЬСЯ С ДОКУМЕНТАМИ

Договор на оказание платных медицинских услуг

Анкета о здоровье

Мы используем файлы cookie. Это позволяет нам анализировать взаимодействие посетителей с сайтом и делать его лучше. Продолжая пользоваться сайтом, вы соглашаетесь с использованием файлов cookie. Принять
Записаться