E-mail необходим для получения результатов анализов и необходимой для Вас информации.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболевания сердца
Да
Нет
Инфаркт миокарда
Да
Нет
Наличие кардиостимулятора
Да
Нет
Заболевания сосудов
Да
Нет
Инсульт
Да
Нет
Повышение или понижение артериального давления
Да
Нет
Заболевания легких
Да
Нет
Бронхиальная астма
Да
Нет
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Да
Нет
Заболевания печени
Да
Нет
Заболевания почек
Да
Нет
Заболевания щитовидной, паращитовидной и других желез
Да
Нет
Сахарный диабет
Да
Нет
Онкологические заболевания (или подозрения на онкологические заболевания)
Да
Нет
Травмы
Да
Нет
Сотрясение головного мозга
Да
Нет
Эпилепсия и др.заболевания центральной и периферической нервной системы
Да
Нет
Заболевания крови
Да
Нет
Нарушение свертываемости крови
Да
Нет
Заболевания ЛОР-органов (уха, горла, носа, гайморовых пазух)
Да
Нет
Глаукома (повышение внутриглазного давления)
Да
Нет
Заболевания костной системы, суставов
Да
Нет
Заболевания кожи
Да
Нет
Нейродермит
Да
Нет
Грибковые заболевания (были, есть)
Да
Нет
Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)
Да
Нет
Была длительная необъяснимая лихорадка
Да
Нет
Бывают длительные боли в горле или затрудненное глотание
Да
Нет
Периодически появляются багровые или красные участки на коже, сыпь
Да
Нет
Ночная потливость
Да
Нет
Дисбактериоз кишечника, диарея
Да
Нет
Беспричинные головные боли
Да
Нет
Отмечается значительная потеря веса за последние 6 месяцев
Да
Нет
Венерические заболевания
Да
Нет
Являетесь ли Вы донором
Да
Нет
Проводились инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев
Да
Нет
Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, вибрации и т.д.) и другими вредными воздействиями
Да
Нет
Бывает головокружение, потеря сознания, отдышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов
Да
Нет
Реакция на внутривенное введение лекарственных препаратов (головокружение, головная боль, другое)
Да
Нет
Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты
Да
Нет
Проводилось лечение иных заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы
Да
Нет
Проводилось исследование на ВИЧ
Да
Нет
Проводились переливания крови
Да
Нет
Инфекционные заболевания
Да
Нет
Последнее общемедицинское обследование проводилось в
Да
Нет
